Demande d’inscription au fichier canicule

Une cellule de veille sanitaire et sociale est mise en place du 1^er juin au 15 septembre pour prévenir les conséquences négatives de la chaleur mais aussi pour rassurer les personnes seules.
Selon les niveaux d’alerte météo, les agents du CCAS téléphoneront à votre domicile pour prendre de vos nouvelles, viendront vous rendre visite ou vous accueilleront dans la salle climatisée de la résidence Arc-en-ciel.

Pour profiter de ces services, il suffit de vous inscrire sur le registre du CCAS (registre nominatif et confidentiel) en remplissant le questionnaire ci-dessous :

Vous :
Nom, prénom *
Date de naissance *
Votre conjoint :
Nom, prénom
Date de naissance

Téléphone fixe *
Portable *
Courriel *
Adresse
* : Champs obligatoires !
Situation de famille :
	Seul (e)
	En couple
	En famille
Enfants :
	Oui
	Non
Si oui :
	À proximité
	Éloignés
Vous êtes :
	Personne de 65 ans et plus
	Personne reconnue inapte au travail de plus de 60 ans
	Personne adulte handicapée

Difficultés liées à :
L’isolement géographique
La qualité de l'habitat
La mobilité
La solitude
Autres
Médecin traitant :
Nom
Téléphone
Bénéficiez-vous :
D’un service d’aide à domicile, si oui : nom et téléphone
D’un service de soins infirmiers à domicile, si oui : nom et téléphone
D’un service de portage de repas à domicile, si oui : nom et téléphone
D’un autre service, si oui : nom et téléphone

En cas de déclenchement du plan canicule : Sur la période du plan canicule, du 1^er juin au 15 septembre, vous serez appelé(e) régulièrement par le CCAS
Souhaitez-vous être appelé(e) à votre domicile

Merci de préciser vos éventuelles dates d’absence de votre domicile

Personne à prévenir en cas d’urgence (sur Mandelieu- La Napoule) :
Nom
Téléphone
Adresse

Si vous remplissez ce formulaire pour une tierce personne, merci d’indiquer vos coordonnées :
Nom
Téléphone
Qualité ou lien de parenté

Votre message :

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