Ville de Mandelieu-La Napoule

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Demande d’inscription au fichier canicule

Une cellule de veille sanitaire et sociale est mise en place du 1er juin au 31 août pour éviter de subir les conséquences négatives de la chaleur mais aussi pour aider les personnes seules à se sentir rassurées.
En cas d’alerte météorologique, le CCAS mettra la solidarité en marche. Selon les niveaux d’alerte, les agents téléphoneront à votre domicile pour prendre de vos nouvelles, viendront vous rendre visite ou vous accueilleront dans la salle climatisée de la résidence Arc-en-ciel.

Pour profiter de ces services, il suffit de vous inscrire sur le registre du CCAS (registre nominatif et confidentiel) en remplissant le questionnaire ci-dessous :

Vous :  
Nom, prénom*
Date de naissance*
Votre conjoint :
Nom, prénom
Date de naissance
 
Téléphone fixe
Portable
Courriel*
Adresse

* : Champs obligatoires !

Situation de famille :

Seul(e)
En couple
En famille
Enfants :  
Oui
Non
Si oui :
À proximité
Éloignés
Vous êtes :  
Personne de 65 ans et plus
Personne reconnue inapte au travail de plus de 60 ans
Personne adulte handicapée
   
Difficultés liées à :  
L’isolement
L’habitat
La mobilité
Autres
Médecin traitant :  
Nom
Téléphone
Bénéficiez-vous :  
D’un service d’aide à domicile, si oui :
nom et téléphone
D’un service de soins infirmiers à domicile, si oui :
nom et téléphone
D’un autre service, si oui :
nom et téléphone
   
En cas de déclenchement du plan canicule :
Souhaitez-vous être appelé(e) à votre domicile
Si oui à quel rythme : Toutes les semaines
Si oui à quel rythme : Tous les 15 jours
Le matin de 8h30 à 12h
L’après-midi de13h30 à 17h
Souhaitez-vous bénéficier d’une information adaptée à des difficultés d’audition
Souhaitez-vous bénéficier d’une information adaptée à des difficultés de vue
   
Merci de préciser vos éventuelles dates d’absence de votre domicile
   
Personne à prévenir en cas d’urgence (sur Mandelieu- La Napoule) :
Nom
Téléphone
Adresse
   
Si vous remplissez cet imprimé pour une tierce personne, merci d’indiquer vos coordonnées :
Nom
Téléphone
Qualité ou lien de parenté


Votre message :


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Ce registre est soumis au décret 2004-926 et peut être mis à disposition du préfet et représentant de l’Etat en cas du déclenchement du Plan Canicule. L’inscription au registre Canicule n’est pas obligatoire et vous pourrez à tout moment sortir du dispositif sur simple demande. Conformément à la loi du 6 janvier 1978, toute personne figurant sur le registre à un droit d’accès et de rectification des informations individuelles le concernant.

Service Communication - Hôtel de Ville - BP 46 - 06210 Mandelieu-La Napoule.
com@mairie-mandelieu.fr

 


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